FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

SEGUNDO CONCURSO DE INTÉRPRETES DE TANGO “NOEL RAMÍREZ”

III FESTIVAL DE TANGO DE PEREIRA (2014)

Diligencie este formulario en línea o con letra de imprenta legible, sin tachones ni enmendaduras. Cada sobre debe contener un formulario. Se pueden fotocopiar.

NOMBRE ARTÍSTICO ..............................................
CIUDAD POR LA QUE PARTICIPA ..........................
DEPARTAMENTO PAÍS .........................................

DATOS PERSONALES
Nombres Apellido Segundo apellido ...........................................................................
Tipo de documento de identidad: CC TI ____C Ext.____
No documento de identidad Expedida en: ...................................................................
Fecha de nacimiento: Día Mes Año ..................................
Lugar de nacimiento: ......................................................
Ocupación:.....................................................................
Cargo actual: .................................................................
Principales actividades: ..................................................

ANEXOS
TEMA ELEGIDO POR EL CONCURSANTE
TITULO: ........................................................................
AUTOR: .......................................................................
COMPOSITOR:.............................................................
TONALIDAD: ................................................................

CORRESPONDENCIA
Dirección: ....................................................................
Municipio: Departamento:……………………… ................
Barrio:.........................................................................
Teléfono fijo Móvil ………………………………………......
e-mail: .......................................................................

Declaro que conozco los términos del Reglamento del concurso y los acepto, y que la grabación que adjunto pertenece y fue grabada con mi voz.

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Firma del concursante

Fecha : de julio de 2014